病种全程化管理的枢纽:个案管理师(一)

连载其一

访谈康智健康科技(上海)有限公司 

健康管理中心 负责人宋宁娟

宋宁娟介绍

学经历:

护理研究所硕士学历

台大医院临床20年工作经验

心脏血管、医学中心急重症单位、医院行政工作等

心脏胸腔护理学会理事

部定讲师,任教于大学护理学院

英国BEMA老人按摩学会会员

专长:

心脏血管胸腔慢病管理、老年健康管理、卫生教育、行政管理、精神卫生

 

Q: 全病程服务管理的理念是什么?

A: 全病程服务管理是一套着重病人于入院时即准备出院计划,病人经由个案管理师衔接出院后的照护与健康评估,能顺利并安全有序地转诊或出院。并且病人在出院后,通过量测设备和个案管理师为其量身定制的健康计划,继续享有健康管理。这样一来,病人的健康档案是完整的,可以帮忙再次回院治疗时,快速提供医生参考使用。这样的一个连续循环过程,便是全病程服务管理。目前康智公司自主研发的“智医在线App +CHCM云端健康管理平台”配合可穿戴量测设备,就可以实现高效的全病程服务管理。

 

Q: 您谈话中提到的个案管理师是什么?就是健康管理师吗?

A: 个案管理师不等同于健康管理师。在医院服务的个案管理师本身就是医院的职工,他们在医院协助医生做病人出院评估。并且站在病人的角度考虑问题,与病人沟通、提供及时信息,避免出现不愿出院或转院的情形。个案管理师还要了解病人与家属的困难,提供资源,详细说明出院后的照护的方式等。

 

Q:那病人出院后,个案管理师可以提供病人什么样的服务呢?

A:病人出院后的健康管理全部由康智公司的个案管理师执行,他们负责与其他服务团队或机构联系沟通,进行出院后的随访和远程健康管理。个案管理师还要定期为病人个案制作的健康计划进行成效评估。

 

Q:目前有医院在推展此项服务管理吗?

A:有的,现阶段我们的团队在中南大学湘雅医院“医连体”推展全病程服务管理,包含系统建置,近300家协作医疗机构的双向转诊,个案管理师的培训等。目前湘雅试点病室已达10(骨科二科室、心脏血管內科三科室、肾內科、內分泌科、神经肿瘤外科二科室、神经內科),包含了主要的慢病病种。我们还计划今后与湘雅合作,开办专病个管师的培训课程并且进行师资的培育,让越来越多的人可能享受个案管理师提供的健康管理服务。